כאב כרוני- מה הסיפור?
שכיחות מפתיעה
כאב הוא אחד הגורמים השכיחים ביותר למטופלים לפנות לטיפול רפואי. כאב כרוני מוגדר ככאב הנמשך יותר משלושה חודשים ולרוב קשור לשינויים רגשיים ולמצוקה נפשית. כאב כרוני מוביל לסבל ולמוגבלות אנושית. הוא מלווה במחלות רבות שאינם מסכנות חיים באופן מיידי ובהיעדר טיפול אנשים נוטים להמשיך לחיות עם הכאב שלהם. מצבים אלה אינם קשורים לסביבה חברתית והם שכיחים הן במדינות המפותחות והן במדינות מתפתחות. מחקרים מראים שהגורם הגדול ביותר לנכות ברחבי העולם הוא כאבי גב תחתון כרוניים!! לאחר מכן הפרעת דיכאון מג'ורי. גורמים תכופים אחרים לנכות כוללים כאבי צוואר כרוניים, מיגרנה, דלקת מפרקים ניוונית, הפרעות שרירים ושלד אחרות, וכאב ראש עקב שימוש יתר בתרופות.
נתונים סטטיסטיים מארצות הברית מצביעים על כך ש-100 מיליון מבוגרים סובלים מכאב כרוני... בסביבות 30% של האוכלוסיה! מדובר בעלות שנתית מוערכת בסביבות ה-600 מיליארד דולר, גבוה יותר מאשר עבור מחלות לב, סרטן או סוכרת. כאב כרוני הוא 'מגיפה' עולמית שכונתה ה״מגפה השקטה״. יתרה מכך, הנסיון העיקש בשימוש באופיואידים, או יותר נכון השימוש לרעה, מוסיף לנטל האדיר הקשור במאמצים לשיקום של חולי כאב כרוני.
כאב בפנים ו/או בפה (אורופציאלי), מתוכם כ-10% כרוני, משפיע על כרבע מהאוכלוסייה הכללית. כאב והפרעות מפרק הלסת ושרירי פנים שכיחות למדי המשפיע על 4.6% מהאוכלוסייה (6.3% בנשים, 2.8% בגברים). זה בהסכמה עם סקר גדול בארה״ב משנת 2009, שמצא כי 5% מהמבוגרים דיווחו על כאב בפנים או בלסת במשך תקופה של 3 חודשים. יחס השכיחות של כאבי פנים מתמשכים הוא 38.7 ל-100,000 שנות אדם, ושכיח יותר בנשים ועלה עם הגיל. ברור שכאב אורופי נפוץ יותר ממה שחשבו בעבר.
כאב ראש, על צורותיו השונות, נפוץ ביותר. בעולם, 46% מהאוכלוסייה הבוגרת סובלת מהפרעת כאב ראש פעילה: 11% למיגרנה, 42% לכאב ראש מסוג מתח ו-3% לכאב ראש יום יומי כרוני. ביחד כאבי ראש ופנים שכיחים ביותר.
מה זה "כאב"?
כאב מוגדר על ידי האגודה הבינלאומית לחקר הכאב (IASP) כ"חוויה חושית ורגשית לא נעימה הקשורה או דומה לזו הקשורה לנזק ממשי או פוטנציאלי לרקמות". חשוב לציין שהגדרתו המדעית כוללת חוויה רגשית ויש לכך השלכות מרחיקות לכת בטיפול בכאב. בנוסף, ה-IASP מפרט כמה הערות שמציעות תובנות מעניינות ועוזרות לנו להבין את תופעת הכאב. אלה כוללים שכאב הוא תמיד חוויה אישית. כאב מושפע בדרגות שונות מגורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים. אנו לומדים את מושג והרגשת כאב דרך חוויות החיים שלנו. חשוב לכבד את הדיווח של אדם על חוויתו עם כאב. למרות שכאב ממלא בדרך כלל תפקיד מגן, עשויות להיות לו השפעות שליליות על התפקוד והרווחה החברתית והפסיכולוגית. בדרך כלל כאב מתבטא מילולית אבל יש עוד כמה התנהגויות לבטא כאב; חוסר יכולת לתקשר אינו שולל את האפשרות שאדם או בעל חיים לא אנושי חווה כאב.
ההבנה שלנו לגבי מנגנוני הכאב עדיין מתמשכת, אך כיום יש לנו הערכה טובה יותר על מורכבות ״כאב״ כולל כאב כרוני. כאב כרוני אינו מציע ערך הישרדותי וגורם לסבל על הפרט. בנוסף כאב כרוני מגיב אחרת לגמרי מכאב חריף. בכדי להבין את התמונה הרחבה נתחיל בכאב חריף. אתה מקבל פציעה של דקירת סיכה באצבע שלך... זה מפעיל קולטנים ספציפיים בעור ששולחים אות חשמלי לחוט השדרה שם מתחברים למערכת העצבים המרכזית. כדי לפשט, נתייחס לזה כצומת חשמלי או תחנה. לאחר מכן, התחנה שולחת אות לאורך חוט השדרה דרך מספר תחנות. אלו נמצאות במספר אתרים בעמוד השדרה והמוח, ובסוף מובילות את האות למוח (קורטקס). בתוך חוטי השדרה והמוח התחנות השונות בוחנות (ואפילו יכולות לשנות) את האות החשמלי בזמן שהוא עובר. בשלב זה עדיין לא מדובר ב״כאב״... זה אות חשמלי העושה את דרכו במערכת העצבים. מבני המוח יחד אחראים לקבוע אם האות מהווה סכנה או עלול לגרום נזק ויחליטו אם ליזום כאב. רק המוח מחליט מהו כאב. הבנה מהפכנית. אנו רואים את ההשפעות והכוח של מבני מוח על כאב סביבנו. קחו לדוגמא שחקן כדורגל שנפצע קשה ברגלו במהלך משחק. לעתים קרובות הוא מצליח להשלים את המשחק ורק לאחר מכן, כשהוא בוחן את האזור שעשוי להפריע לו, מבחין בפציעה משמעותית ויתחיל לסבול מכאב. גם תופעה הפוכה מוכרת לנו. סיפור מפורסם מספר על פועל בניין שבזמן עבודה עם אקדח מסמרים אוטומטי שיחרר בטעות מסמר גדול שנכנס למגפו לעומק. כשראה את מידת החדירה העובד נכנס לטירוף והתלונן על כאבים עזים בכף הרגל. הוא הובהל לבית החולים והמגף הוסר בזהירות... רק כדי לגלות שהמסמר אכן חדר.... אבל בין שתי אצבעות! אין פציעה בכלל! ההסבר נמצא כולו במוח - מבחינה ויזואלית המראה היה ברור מאוד: מסמר חדר לכף הרגל! חוויות העבר עם שימוש באקדחו קבע שתעונות כאלו תמיד היו מאוד כואבות... לכן מוחו, ששילב את כל המידע העכשווית וזו שבזיכרון, והחליט שהוא בסכנה והפעיל את תחושת כאב. זה הכוח שאנו מחזיקים בתוכנו. חשוב שהרופא והמטופל כאחד יכירו בזה. אנו יכולים להשתמש בידע זה לסייע לנו בטיפול. ראו את סרט בהרצאה מטה - פרופ׳ לורימר מוזלי מסביר בצורה בהירה ומובנית מערכת שהינה מסובכת. מרתק מה מוחנו מסוגל לעשות!
כאב כרוני כמחלה
הבנת כאב כמחלה ולא סימפטום היא קפיצה מדעית שרבים מתקשים בה. כאב הוא חוויה רב-גונית הכוללת היבטים פיזיים, קוגניטיביים ורגשיים. כאב חריף הוא בדרך כלל סימפטום הקשור לטראומה או לתגובה דלקתית המוגדרת כתחושה מקומית של אי נוחות, מצוקה או ייסורים, הנובעת מגירוי של קצוות עצבים מיוחדים. הוא משמש כמנגנון הגנה ככל שהוא גורם לסובל להסיר או לסגת מהמקור. סוג זה של כאב הוא מנגנון הישרדותי וניתן לכנותו כאב "טוב". כתוצאה מכך, אם הרקמה נפגעה, התגובה הדלקתית המקומית גורמת לרגישות מוגברת (רגישות היקפית) ובעצבים מרכזיים בחוט השדרה (רגישות מרכזית) הקשורים להעברת כאב. כתוצאה מכך, האזור הפגוע רגיש למגע ורגיש יותר לכאב (אלודיניה והיפראלגזיה) כך שהפרט מגן ומשתק את האזור הפגוע כדי לסייע לריפוי מהיר. ברוב המקרים, פגיעה ברקמות מובילה לתקופת ריפוי הקשורה לכאב מתמשך, נפתרת בסופו של דבר ללא בעיות.
בחלק מהחולים הכאב נמשך לאחר תקופת הריפוי; למרות שאין סימנים למחלה פעילה הכאב נמשך והופך לכרוני. במקרים כאלה סבורים שכאב כרוני הוא תוצאה של שינויים במערכת העצבים, שאינה מסוגלת לעכב כאב ולמעשה מתחילה להנציח את תחושת הכאב; המערכת לא מתפקדת נכון ונשאר כאב. לכן כאב כרוני נחשב למחלה בפני עצמה ולא לסימפטום. לכאב כרוני אין יתרון ביולוגי לפרט, והוא כאב 'רע'. זה לא קשור לנזק מתמשך לרקמות, אך גורם לבל נפשי רב ודורש טיפול פיזי ורגשי באופן שלגמרי שונה מכאב חריף.
למטופלים, אך לפעמים גם רופאים, קשה להבחין בין כאב-כמחלה, בניגוד לכאב-כסימפטום.חלקפ ממשיכים להאמין שהכאב המתמשך מסמל ביטוי לתהליך פתולוגי שאם יטופל יגרום לכאב להיעלם. לכן, למרבה הצער, חוסר היכולת לתפוס כאב כמחלה עלול לגרום להתערבויות חוזרות ונשנות ולא מוצלחות, כל זאת בניסיון "למגר את סיבת הכאב". זה בעייתי במיוחד בכאב כרוני שנוצר לאחר מחלה או פציעה. לעתים קרובות החולה והרופא "נעולים" על אותה המחלה או פציעה כגורם לכאב הכרוני ולמרות העדר סימנים מובהקים למחלה פעילה ממשיכים לחפש "ריפוי".
דמיינו לעצמכם מערכת אזעקה משוכללת שהותקנה בביתכם. זה יכול לזהות פולשים בצורה מדויקת מאוד ואתה מסתמך עליו כדי להזהיר אותך על פריצות אפשריות לבית שלך. כעת דמיינו שהמערכת נכשלת ומתחילה להפעיל את עצמה כתוצאה מזיהוי ציפור שעפה על פניה, או בלי כל סיבה. המערכת נכשלה ומזהירה אותך שלא לצורך על גורם שפורץ פנימה לביתך. זה דומה לכאב כרוני - באופן טבעי הוא כביכול מזהיר את החולה שיש פציעה או מחלה בעוד שבמציאות אין.
בנוסף, אנו מודעים למושג חדש יותר של "כאב ראשוני כרוני". הכוונה לראשוני היא שאין אירוע או מחלה שניתן לזהות הקשורים להופעתו. רעיון שקשה לקבל אבל תחשבו על כאב ראש רגיל, אחרי יום עבודה. אין מחלה או טראומה. רק כאב הראש. כאב ראש מסוג מיגרנה דוגמה נוספת לכאב ראשוני ויכול להופיע בצורה כרונית. כאב ראשוני כרוני מוגדר ככאב באזור אנטומי אחד או יותר, הנמשך או חוזר במשך יותר מ-3 חודשים וקשור למצוקה רגשית משמעותית או לקות תפקודית (הפרעה לפעילויות היומיום והשתתפות בתפקידים חברתיים) ושלא ניתן לאבחון טוב יותר. זוהי הגדרה חדשה, אשר חלה על תסמונות כאב כרוניות המובנות בצורה הטובה ביותר כמצבי מחלה בפני עצמם.
המנגנונים אשר מובילים לכאב כרוני משוטפים לכל איברי הגוף. ולכן שכיח שאדם אשר סובל מכאב כרוני במקום אחד יהיה בעל סיכון גבוהה לסבול מכאב במקום/ות נוסף/ים. ואכן שכיח מאוד לפגוש מטופלים עם כאבי פנים הסובלים מכאבי גב, וחולים עם פיברומיאלגיה (fibromyalgia) הסובלים ממיגרנות. לרוב המטופל בוחר לאן ולמי לגשת על פי הכאב שמטריד יותר וכך הכאב האחר עלול להמשיך ללא התייחסות וטיפול.
תופעה זו מוזערת כאשר הדגש הוא עליכם – המטופל, ולא על המחלה בלבד. ההתייחסות היא על האדם וסבלו וכך אנחנו מסוגלים לטפל בכאב כחלק ממגוון תופעות, מחלות או הפרעות מקבילות. השלבים הטכנים אינם בהיכרך שונים – עדיין זקוקים לבדיקה, הדמיה ובדיקות מעבדה אבל הראיה היא רחבה.
כאב אינו קל לאבחון או טיפול. חסרים לנו סמנים מובהקים כגון בדיקות דם שיכולים לקבוע את האבחנה או לתמוך באבחנה קלינית. בנוסף כאב חוויה אישית ואותה הפרעת כאב מתבטאת בצורה שונה בין אנשים. אין מספיק מחקר ולא מושקעים מספיק משאבים בכאב ולכן חסרים לנו שיטות טיפול יעילות, במיוחד תרופות. יש לנו עוד דרך ארוכה. בינתיים ברוב המטופלים אנחנו מסוגלים להעניק הקלה משמעותית ברמת הכאב, שיפור בתפקוד והחזרת איכות החיים.