מבנה של מפרק הלסת
תנועה תקינה של מפרק הלסת
הקונדיל ראשית מסתובב על ציר ולאחר מכן, יחד עם המניסקוס, גולשים קדימה לאפשר פתיחה מקסימלית של הפה
הפרעה פנימית של מפרק הלסת
הקונדיל מסתובב כרגיל אך במצב לא תקין כמו בסרט המניקוס תקוע קדימה ואינו מסוגל לאפשר תנוע תקינה של הקונדיל וכתוצאה מכן ישנה פתיחת פה מוגבלת
מערכת הלעיסה כאב ממקור שרירים אזוריים, מפרק הלסת והפרעות לא כואבות במפרק
כאב שמקורו בשרירי הלעיסה (מיאלגיה אזורית) ו/או מהמפרק הטמפורומנדיבולרי (TMJ arthralgia) הם הכאב הכרוני השכיח ביותר בפנים. בספרות הם קשורים לרוב ביחד, כישות אחת. בין היתר כי הם מאוד קרובים ומתפקדים יחד.
בהתבסס על עדויות מדעיות עדכניות זוהי טעות חמורה. המונח המשמש לאחד כאבי שרירים ומפרקים הוא הפרעות טמפורומנדיבולריות (Temporomandibular Disorders- TMDs), שהוא מונח בעל ביסוס היסטורי. "כאבי שרירים ושלד אזוריים" הוא מונח טוב יותר ותואם את המושגים שבשימוש ברפואה להפרעות דומות בגוף. סבורים שכאבי שרירים נובעים ממספר גורמים - הבולט ביותר הוא פגם תפקודי במערכת המווסתת כאב שבמוח. טראומה היא גורם שכיח המוביל להתפרצות של מיאלגיה אזורית.
הפרעות TMJ כוללות מצבים כואבים ולא כואבים. ה-TMJ יכול להיות כואב ביותר בהיעדר כל שינוי שניתן לזהות בהדמיה, במבנה המרכיבים החיצוניים והפנימיים שלו. קבוצה של הפרעות TMJ המאופיינות בצלילים שונים שמקורם במפרק נקראות "הפרעות פנימיות של ה-TMJ". אלה כוללים דלקת מפרקים ניוונית, ומצבים שבהם מניסקוס הסחוס נעקר ממקומו בדרגות שונות. המניסקוס יושב על הקונדיל. כאשר הלסת נפתחת היא מסתובבת תחילה (כמו פתח דלת) אך לאחר מכן גולשת החוצה מהמכתשית יחד עם המניסקוס ומאפשרת פתיחת פה גדולה. זה כמו "ציר כפול" על דלת. כדי להבין את זה, עיין בתרשים של מפרק תקין, בסרט הקצר של תנועת TMJ תקין ועל הסרט על שיבוש פנימי.
הפרעות טמפורומנדיבולריות (TMDs) מתייחסות למצבים שונים כואבים ולא כואבים המשפיעים על המפרק הטמפורומנדיבולרי (TMJ), שרירי הלעיסה ורכיבי רקמה רציפים. נתקלים בשני סוגים נפוצים של TMDs כואבים; כאבים משרירי הלעיסה או כאבים מה-TMJ. השימוש במונח TMD הוא בעייתי; הוא מנסה לשלב את שתי הישויות הביולוגיות הנבדלות הללו לאחד. לעתים קרובות המונח TMJ משמש כאבחנה; מטופלים יציינו "יש לי TMJ" הצהרה לא אינפורמטיבית שכן TMJ הוא מבנה ולא אבחנה.
מחקר מצויין במהלך 20 השנים האחרונות הראה כי אנו יכולים בנוסף לחלק הפרעות שרירים ומפרקים לתת-קבוצות כולל מיאלגיה מקומית, כאב מיאלגיים עם ובלי הקרנה, הפרעות בעקירת דיסק, מחלת מפרקים ניוונית ופריקה. החשיבות של השגת רמה זו של אבחון היא שלכל אחד יש קשרים אישיים עם הפרעות אחרות ואפשרויות טיפול ספציפיות.
בעיות היסטוריות באבחון וטיפול
בשל העובדה ששני המפרקים מחוברים על הלסת התחתונה שבתוכה השיניים התחתונות אנשי מקצוע רבים בחנו את השיניים ואת האופן בו המטופלים נושכים כדי להסביר כאבים משרירים ומפרקים. יתרה מכך בתחילת המאה ה-20 רופא אף אוזן גרון טען שסוג זה של כאבי פנים נובע מבעיות עם חוסר שיניים וסגירת יתר של הפה (תסמונת קוסטן). למרות שאין הוכחות מדעיות משכנעות לכך שהמנשך, תנועות הלסת ובעיות אחרות שמקורם בשיניים קשורות להפרעות של TMJ ושרירים, חלק מאנשי המקצוע עדיין מקדמים טיפולים שמטרתם לטפל בכאב או בהפרעה על ידי השחזת שיניים סלקטיבית או תוכניות מורכבות עם טיפול אורתודונטי, כתרים וגשרים. גישה שהופיעה לאחרונה כוללת "אימון מחדש של שרירי הלעיסה" עם ציוד אלקטרופיזיולוגי מורכב. לאף אחד מאלה אין ראיות מדעיות מוצקות ורובם כרוכים בהתערבויות בלתי הפיכות. אז אם הם נכשלים? אין דרך חזרה. הם גם יקרים במיוחד. הניסיון שלנו ושל מומחים אחרים בעולם מראה שטיפול שמרני ולא פולשני יעיל מאוד. זה לא גורם לשינויים בלתי הפיכים ומחירו הרבה יותר סביר. חשוב לציין ששיטות אלה נבדקו והוכחו מדעית כמועילות.
לא משנה היכן תטופלו, בכל שלב של טיפול, אל תתפתו לעבור טיפולים בלתי הפיכים המבטיחים לכם ריפוי.
ה-TMJ שלך כואב?
כאב מהפרעות ב-TMJ מורגש בדרך כלל מלפנים לאוזן, או אפילו באוזן, ומוחמר על ידי לעיסה ותפקוד אחר של הלסת. הסיבות לכך שחלק מהחולים סובלים מהפרעה זו אינן ברורות, חלקם מדווחים על הופעת כאבי TMJ או הפרעה בתפקוד משנית לטראומה, אחרים מתארים התפרצות ערמומית ללא סיבה נראית לעין. עם זאת, נתונים מצטברים מצביעים על כך שהפרעות TMJ רבות עשויות לנבוע בעיקר משימוש יתר או עומס יתר של המערכת. חולים עם הפרעות TMJ מתלוננים בדרך כלל על כאב שמחמיר לאחר פעולות המעבירות עומס ולחץ למפרק.
חלק מהמטופלים מתלוננים על רעשים מה-TMJ ואלה לרוב אינם כואבים. מספר סוגים של רעשי מפרקים עשויים להיות מדווחים כמו נקישות או קריפטציה ועשויים להיות קשורים לקשיים בפתיחה וסגירה חלקה של הלסת. רעש נקישה או קפיצה נובע בדרך כלל משיבוש במבנה האנטומי של מרכיבי המפרק. מפרק שנפגע ממחלה כמו דלקת פרקים בדרך כלל משמיע קולות כאילו יש חול במפרק המכונים קרפיטציה.
למרות שהידע על האטיולוגיה של הפרעות TMJ מוגבל, הפרוגנוזה של רובן חיובית וחולים רבים משתפרים באופן ספונטני מבחינת הסימנים והתסמינים. לכן הטיפול שלנו עולה בקנה אחד עם הפילוסופיה של "תהליך טבעי של ריפוי". אימוץ גישת טיפול שמרנית במטרה להפחית את הדלקת, לעודד ריפוי ותיקון על ידי הפחתת עומס המפרקים, ושיקום התפקוד מביאים באופן עקבי לתוצאה מוצלחת עבור רוב החולים.
שרירי הפנים שלך כואבים?
הקבוצה השנייה של חולים בסיווג TMD הם אלו עם כאבים וחוסר תפקוד שמקורם בשרירים האזוריים או הלעיסה. כאב מורגש בדרך כלל בצד אחד של הפנים סביב הרכה ומעל הלסת התחתונה. שרירי הלעיסה המעורבים בתנועות הלסת כוללים את המססטר, הטמפורליס, הפטריגואידים המדיאליים והצדדיים. התפקוד המיוחד של שרירי הלעיסה, מייצרים מאפיינים קליניים ספציפיים כגון הפרעה משמעותית בתפקוד. בנוסף, היחסים האנטומיים האינטימיים בפנים מייצרים דפוסי הקרנת כאב מורכבים וחופפים. אלו מודגמים בסרטונים מטה.
מטופלים עשויים לתאר את הכאב שלהם כעמוק, עמום, כואב, לוחץ או שילוב של מאפיינים אלה. כאב שרירי אופייני ממוקם באזורים סביב לאוזן, הזווית/גוף של הלסת התחתונה ואזור הרכה - ראה תרשים מטה. כאב מהשרירים עשוי להיות מפוזר וקשה לאתר במדויק. מטופלים בדרך כלל משתמשים ביד כדי לכסות אזור בפנים שממנו הם חשים את הכאב. למקם את הכאב הופך לקשה יותר כאשר קיימת הקרנת כאב או הכאב הוא דו צדדי. אצל מטופלים מסוימים כאב הפנים עשוי להיות חלק מהפרעה רחבה יותר ולעיתים קרובות אנו בודקים תלונות וסימנים כאב מערכתיים יותר.
חולים מתלוננים על פתיחת פה מוגבלת (פחות מ-40 מ"מ בין השיניים הקדמיות). אם לוחצים על השרירים ניתן לשחזר את הכאב המקורי. המסטר הוא השריר הנפוץ ביותר המעורב (>60%), ואחריו שרירי הפטריגואיד והטמפורליס המדיאליים בכ-40-50% מהמקרים. השרירים הצוואריים כואבים בדרך כלל בחלק מהחולים.
בדרך כלל ישנם אתרי רגישות מקומיים ונקודות טריגר בשרירים (trigger points). זהו צרור רגיש או גוש של סיבי שריר בעלי מרקם קשה מהרגיל והוא הממצא הפיזי הקשור לרוב לאותה נקודת טריגר. מישוש נקודת טריגר מעורר דפוס אופייני של כאב המופנה לאזורים בפנים, בראש והשיניים. התמונות ואנימציות מטה מציגות כמה דפוסי הפניה נפוצים משרירים מעורבים. שימו לב שכאב מופנה לאתרים מרוחקים למדי הכוללים שיניים, TMJ ואזורי פנים אחרים. זה יכול לגרום לאבחון שגוי ולטיפול לא נכון.
כאבים משרירים ומפרקים במערכת הלעיסה
Myalgia and TMJ Arthralgia
Temporomandibular Disorders
פיזור כאב בכאב שרירים כרוני (כמתואר במלל)
צורה טיפוסית של הקרנת כאב משריר ראש צוואר לאזורים סמוכים
מקור הכאב מסומן ב״X״ על כל שריר והכאב המרוחק שמוקרן מהשריר המעורב מסומן באדום. מדגים את קושי זיהוי מקור הכאב בחלק מהמטופלים
מדוע יש לי כאבים גם בחלקים אחרים בגוף?
ישנם מספר מצבים ומחלות שמאופיינות בכאבי שרירים מפושטים: בחלק העליון ובתחתון של הגוף. מצבים דלקתיים, מחלות כלליות, בחולי ארטריטיס מפושטת ובפיברומיאלגיה.
בנוסף חלק מהמטופלים עם כאבי שרירים כרוניים באזור הפנים מדווחים על כאבים ורגישות נרחבים. נוכחות של רגישות רחבה בגוף קשורה לכאב בשרירי הלעיסה חמור יותר ולרגישות מוגברת למגע בראש, פנים וגוף. זה מצביע על כך שכאבי שרירי הפנים עשויים להיות סימן להפרעה רחבה יותר שעלינו לטפל בה. למעשה כאבי שרירי הפנים היו קשורים באופן משמעותי למספר מחלות נלוות כגון תסמונת המעי הרגיז, פיברומיאלגיה ומיגרנה, וולוודיניה וכאב ראש Tension type headache. חלק מהמטופלים מדווחים על כאב נרחב וחלק לא, ונראה שהם מגיבים לטיפול בצורה שונה. ישנם ממצאים מחקריים התומכים בכך שהמחלות הנלוות וכאבי השרירים האזוריים חולקים הפרעה בסיסית ביכולת של הגוף 'לאזן' את הכאב ועשויות להעיד גם על מעורבות של גורמים פסיכו-סוציאליים.
לכן הטיפול מורכב, תלוי באבחון ובהערכה מדויקים. בדרך כלל הטיפול הוא מולטי-מודאלי ועשוי לכלול פיזיוטרפיה, תרופות, פסיכולוגיה התנהגותית או הזרקת נקודת טריגר ולרוב הוא רב-תחומי.