Orofacial Migraine
מיגרנה בפנים?
Neurovascular OroFacial Pain (NVOP)
כאב פה ופנים נוירו-ווסקולרי
מיגרנה וכאבים דומים
Migraine and Variants
היתכן מיגרנות בפנים? התשובה היא חד משמעית- כן! ואפילו תופתעו לקרוא שישנם ״מיגרנות״ בפה ובשיניים. להגיע להבנת התופעה נתחיל במעט ידע בסיסי על מיגרנות.
מיגרנה
כולנו שמענו על מיגרנה, או מכירים מישהו עם מיגרנה. כאב ראש חזק עם מגוון סימנים מלווים. צורת המיגרנה השכיחה ביותר היא מיגרנה פשוטה המופיעה ללא הילה ונקראת Migraine without Aura. מיגרנה פוגעת בצעירים, עם הופעה לפני גיל 20 בכמחצית מהמקרים. מיגרנה היא בעיקר כאב אפיזודי המתרחש בצד אחד של הראש, לעתים רחוקות יותר היא דו-צדדית (ראה תרשים).
ממוקם באופן קלאסי מעל העיניים, הרכה ומאחורי הראש והצוואר עם איכות מתוארת כפועמת. פרק כאב מתחיל בתקופה של סימנים לא ספציפיים כמו עייפות, פיהוק ושינוי במצב הרוח (פרודרום). כאבי ראש מתפתחים באיטיות לאורך תקופה של 0.5-2 שעות, מה שהוכח כחלון הזמן היעיל ביותר להפסיקו בטיפול תרופתי. כאב במיגרנה הוא בדרך כלל בינוני עד חמור (מדווחים התקפים קלים) המלווים בדרך כלל בבחילות או הקאות, פוטופוביה (רגישות יתר לאור) ופונופוביה (רגישות יתר לרעש). הכאב עשוי להימשך בין 4 שעות ל-3 ימים. הפסקת התקף כאב מלווה בעייפות ותסמינים לא ספציפיים אחרים (שלב ההחלמה או פוסט-דרום). לכן, יחד הפרודרום, כאבי ראש והפוסט-דרום עשויים להימשך מעל 4 ימים מה שהופך את המיגרנה לכאב הראש הראשוני המתיש ביותר.
מיגרנה נחשבת למחלה של מערכת העצבים המרכזית וההקיפית. לכן הרבה חולים עם מיגרנות סובלים ממגוון תופעות שמקורם, לפחות חלקית, באותה בעיה במערכת העצבים. בנוסף בין המנגנונים של מיגרנה יש תפקוד לקוי של המערכת ההיקפית העצבית וכלי דם שבאזור הנקרא ה-trigeminovascular system. מערכת זאת משוטפת ליתר אזורי ראש פנים ומסביר חלקית את התופעות של הקרנת כאב וא מיקום ראשוני של כאב במקומות לא טיפוסיים.
במחקרים שערכנו גילינו מספר מטופלים המתלוננים על כאב דמוי מיגרנה בשני השלישים התחתונים של הפנים. בדקנו מטופלים אלה בקפידה ומכירים 3 קבוצות:
1. הסוג הראשון מדווח על כאב שמתפשט מעבר לראש לתוך הפנים או לשיניים/פה במהלך אירוע של מיגרנה פעילה. שני מקומות הכאב פעילים יחד. כאב פנים ופה הקשור למיגרנה מתרחש בדרך כלל במהלך כאבי ראש קשים יותר.
2. הסוג השני, המופיע גם בחולי מיגרנה ידועים, הוא כאב דמוי מיגרנה המופיע בשני השלישים התחתונים של הפנים ובתוך הפה ללא כאב ראש במקביל. הכאב פנים מבודד לחלוטין בזמן הופעתו מכאבי ראש. ברור שכאשר כאבים אלו בפנים נראים בחולים הידועים שסובלים ממיגרנה יש רמז משמעותי לאבחנה. לכן חשוב לדווח על מיגרנות קיימות או משפחתיות.
3. הסוג השלישי הוא הקשה ביותר לאבחון. פרקים של כאבי פנים או שיניים/פה מתרחשים בחולים ללא היסטוריה של מיגרנה. לכאבי הפנים והפה, המתרחשים ללא כאב ראש נלווה, יש מאפיינים ברורים של מיגרנה. כאבי מיגרנה יכולים לדמות כאבי שיניים - ישנים כמה תופעות משותפות. לכן האבחנה קשה כל כך. ולמרות זאת כאבי פנים מבודדים אלו מופיעים עם התנהגות קלינית אשר, מלבד המיקום, יכול להיות מאובחן כמיגרנה. אולם המיקום החריג והמאפיינים הלא טיפוסיים מובילים לרוב לאבחנות שגויות.
שני המצבים האחרונים יכולים להיות מאוד מבלבלים עבור המטופל והרופא. הכאב ממוקם סביב השיניים, בלסת/ים או סביב הסינוסים ללא כל סימני מחלה ברורים באיברים אלו.
במהלך המחקר בתחום זה גילינו גם קבוצת חולים שבה הכאב נמצא לרוב אך ורק בפה והיו בעלי מאפיינים מעורבים - מיגרנה וכאב ראש מקבצי אך עם דפוס שונה של כאב. במיוחד ציינו כאב ורגישות לגירויים קרים בשיניים, שיכולים לשנות את המיקום. יצרנו קבוצה בשם Neurovascular Orofacial Pain המאפשרת לנו להמשיך ולחקור את המאפיינים הקליניים. לאחר מכן קבענו סיווג ברור המסייעת לרופא באבחון כאבי מיגרנה בהצגותיו השונות סביב הראש והפנים.
עמיתיי ואני הראינו שמטופלים עם מיגרנה מבודדת בפנים ו/או בפה מדווחים על סימנים אוטונומיים באופן משמעותי, כולל הזרקת לחמית, דמעות, הרחוות אישון, צניחת עפעפיים, בצקת עפעפיים, גודש באף ואודם בפנים מאשר בחולי מיגרנה אחרים. כמו כן, חשוב ביותר להבין שמטופלים עם כאבים כאלו מאובחנים לעיתים קרובות בצורה שגויה ופעמים רבות מטופלים כבעיות שיניים, אף או סינוס.
Migraine Treatment
טיפול במיגרנות
הגישה הטיפולית למיגרנות תלויה בתדירות, עוצמה ומספר פראמטרים נוספים כגון מצב בריאותו של המטופל, קשר למחזור חדשי ועוד. על בסיס תדירות אנו מציעים טיפול אבורטיבי (מטרתו להפסיק את התקף הכאב) או כאשר התדירות גבוהה טיפול פרופילקטי (נוטלים תרופה באופן קבוע ומטרתה למנוע התקפים או להחלישם).
טיפול אבורטיבי כולל תרופות נוגדות כאב ודלקת כמו אקאמול, איבופרופן (Advil), ואופטלגין. הן מסוגלות להעניק הקלה משמעותית למספר מטופלים- במיוחד עם מיגרנות קלות. היום ישנם מספר תרופות בעלי מנגנונים מותאמים למיגרנה. אלו כוללים הטריפטאנים שמוכרות היטב (Imitrex, Relert, Zomig ועוד). לאחרונה יצאה דור חדש של תרופות: ה״דיטאנים״ (Lamisditan) וה״גיפאנטס״ (Rimegepant, Ubrogepant). למיגרנות תדירות או כרוניות נסמכנו בעבר בעיקר על תרופות מקובוצות הנוגדי לחץ דם גבווה, נוגדי דיכאון, ונוגדי אפילפסיה. לפני מספר שנים הוכח היעילות של הזרקות אונאמבולוטוקסין הידוע כ-BOTOX במיגרנות כרוניות. לאחרונה מהפכה של ממש עם הופעת ה״גיפאנטס״ (Ubrogepant, Atogepant), וקבוצת התרופות שפועלות דרך נוגדנים למנגנון מרכזי במיגרנה (Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab). הסתכלו בסרט למטה, הוא מסביר איך התרופה Erenumab פועלת ובאותו זמן תוכלו ללמוד על המנגנונים של מיגרנה.
Trigeminal Autonomic Cephalgias (TAC)
כאבי ראש המלווים בהפעלת מערכת העצבית האוטונומית
TAC היא קבוצה של כאבי ראש חד צדדיים עם כאב חד, ועז הממוקמים בדרך כלל בתוך ומסביב לעין ומתפשטים לאזורי פנים או ראש אחרים בדרגות שונות. המאפיין הבולט של כאבי הראש הללו הוא שכולם מלווים, בעוצמות שונות, בסימנים מקומיים עזים כמו אודם בלחמית, דמעת, מיוזיס, פטוזיס (צניחת עפעף), בצקת עפעף, גודש באף, הפרשות מהאף ואודם בפנים.
ישנם 4 TACs -
1. כאב ראש מקבצי Cluster Headache
2. כאב חצי ראש התקפיים Paroxysmal Hemicrania
3. התקפי כאב ראש עצביים קצרים עם תסמינים אוטונומיים (Shortlasting Neuralgiform Headache Attacks with Autonomic Signs SUNA)
4. כאבי ראש המשכיים בחצי ראש Hemicrania Continua.
כאב ראש מקבצי הוא הנפוץ ביותר ביניהם והינו כאב ראש ופנים בעל רמת כאב חזק ביותר. למרות שהם מתוארים יחד וחולקים תכונות, הם דורשים גישות טיפול וניהול שונות. אבחון מדויק הוא שוב בעל חשיבות עליונה.
במהלך העשור האחרון לערך, נהיינו מודעים יותר ויותר לכך שחלק מה-TACs כוללים את הפנים או ממוקמים בעיקר בפנים. אבחנו גם TACs מבודדים סביב הסינוסים המקסילריים, הלסתות והשיניים. כאבי ראש מסוג זה שהינם ממוקמים בצורה לא טיפוסית קשים ביותר לאבחון. בשל מיקומם, המטופלים יבקשו עזרה ממומחים לאף אוזן גרון, ומרופאי שיניים. לעיתים כאבים אלו מאובחנים בצורה שגויה והמטופל עובר טיפולים מיותרים. רק על ידי בדיקה, היסטוריה מדוקדקת וידע אנו מסוגלים לזהות את המקרים הללו. בכך מונעים התערבויות מיותרות רבות בפנים ובראש
