אבחנה וטיפול
המטופל עם כאב פנים, כאב ראש
נתחיל עם דיון על מאפייני חולים עם כאב. אבחון וטיפול בכאב פנים וראש הינו תהליך מורכב עקב צפיפות המבנים האנטומיים, והמשמעות הפסיכולוגית הבולטת המיוחסת לאזור זה. ניהול כאב פנים וראש דורש, בשל צפיפות אנטומית זו, ידע נרחב במערכות מסביב. לעיתים זקוקים לשיתוף פעולה של רופאים מתחומי התמחות שונים, כגון רפואת שיניים, אף-אוזן-גרון, רפואת עיניים, נוירולוגיה ונוירוכירורגיה: במקרה הצורך אתייעץ עם אחד מהם. צורת הקרנת כאב ממבנים סמוכים מורכבת ומוסיפה למורכבות האבחנה של כאב באזור זה. כתוצאה מכך אני רואה לעתים קרובות מטופלים עם כאב פנים וראש שנדדו מרופא אחד לשני כדי לקבל עזרה מספקת. אני מאמין שהיישום של ידע אינטגרטיבי המקיף את כל כאבי פנים, ראש וצוואר חובה על מנת לתת את השירות הטוב ביותר למטופלים שלנו.
כאב פנים או כאב ראש?
היסטורית כאב פנים הופרד מכאב ראש ממספר סיבות. ראשית כאב פנים הינו בעיקר ממקור שרירים או מפרק הלסת (TMJ) ומועבר דרך הענף העצב הטריגמינלי השני והשלישי, בעוד שהפרעות כאב ראש מועברות דרך הענף הטריגמינלי הראשון. הימצאות הפה בתוך אזור המוגדר ״פנים״ מטעה רופאים לחשוב שהכאב קשור לשיניים בצורה כלשהיא. ישנם תיאוריאות על תרומת המנשך, מבנה יחסית של הלסתות, חריקת או הידוק שיניים על יצירת כאבי פנים וכאבי ראש. אין כל הוכחה מדעית לתמוך בתיאוריות אלו.
מסיבות שונות ישנם קבוצות רופאים המתעקשיפ להפריד לגמרי בין מה שהם מגדירים ככאב ראש ומה שמוגדר ככאב פנים. ההפרדה בין מה הוא כאב ראש לעומת מה הוא כאב פנים נשענת בעיקר על קווים אנאטומיים והינה שרירותית ואקדמית. כאב ראש מוגדר ככאב המופיע רק או בעיקר מעל הקו ההמחבר את עיניים והאוזניים (orbitomeatal ridge) מקדימה וקו אחורי נוקאלי (Nuchal ridge), ואילו כאבי הפנים מוגדרים ככאב המופיע בעיקר או בלעדית מתחת לקו האורביטומיאלי, קדמית לאוזניים ומעל הצוואר; אחרים כוללים את המצח כחלק מהפנים. כפי שציינתי אלו הגדרות אנאטומיות ללא משמעות קלינית. במציאות צורת הקרנת כאב מאיזורים אלו מורכבת מאוד ומגיע למבנים סמוכים. רוב כאבי ראש מקרינים לפנים או שנמצאים בחלקם בפנים וכאב פנים כמעט תמיד מקרין לאזורי הראש. תופעות אלו כל כך נפוצים, עד שבפרקטיקה הקלינית, כאבי ראש וכאבי פנים קשורים לרוב בקשר הדוק. לכן, עבורי לכל כאבי הראש והפנים יש יותר במשותף ממה שהם שונים.
שלבים בבדיקה ואבחון
תרשים: סיכום של התהליך האבחנתי
בתרשים תראו בצורה מופשטת את השיטה לקביעת אבחנה.
1. ההיסטוריה של הכאב הנוכחי ואת כל מאפייניו .
2. כל ההיסטוריה האישית הרפואית (מסמכים רפואיים רצויים),
3. כאבים או הפרעות נוספות, תרופות שלוקחים לבעיות הרפואיות ואלו שנוסו על הכאב.
4. הכרת המטופל וסביבתו המשפחתית, חברתית ומקצועית.
5. תגיעו שכבר עברתם דרך רופא השיניים האישי שלכם ותקבלו אישור שהמשנן תקין. תביאו את הצילומים שנעשו איתכם. כך נשלול או נזהה מקור כאב בחלל הפה.
6. הבדיקה הגופנית היא בד״כ בראש/צוואר בלבד.
7. לאחר מכן לרוב יש לי אבחנה או מספר אבחנות למקור הכאב (אבחנה ראשונית או מבדלת).
8. אם נחוץ אפנה אותכם לבדיקות נוספות (מעבדה, הדמיה) ואולי לחוות דעת מעמית באחת ההתמחויות הרפואיות (עיניים, נוירוליג, אף אוזן גרון).
9. בשלב זה נוכל לקבוע אבחנה ולערוך תכנית טיפול
פירוט שלב האבחנה
אנו מתחילים באופן שגרתי בלקיחת היסטוריה, הכלי החזק והחשוב ביותר בכל הנוגע לאבחון כאב. רישום תסמיני הכאב צריכים לציין מיקום, משך, מאפייני כאב ונתונים רלוונטיים אחרים. בנוסף, היסטוריה אישית מעמיקה צריכה לכלול פרטים על היסטוריה רפואית, עיסוק, מתח, היסטוריה משפחתית, אירועים אחרונים (כגון שכול), שימוש בסמים ומצב פסיכו-סוציאלי וכל היסטוריה של הפרעות גנטיות (כגון מיגרנה, סוכרת). אנו ממשיכים בבדיקה הגופנית, בתוספת בדיקות נוספות לפי הצורך. לאחר שנסיים תהליך זה, עלינו ליצור השערת עבודה, כלומר אבחנה- ראשונית/מבדלת או סופית. איסוף מידע הוא נקודת התחלה, אך אינו גורם בפני עצמו לאבחון! אני צריך מידע נוסף כדי ליצור אבחנה מדויקת לבעיה שלך.
בדיקה קלינית
לאחר הראיון אבצע בדיקה גופנית שמטרתה לזהות את המקור והגורם לכאב, כלומר המבנה הפגוע והתהליך הפתופיזיולוגי. בדיקה גופנית שגרתית מתבססת על ההיסטוריה כדי לגבש אבחנה מבדלת ועשויה לדרוש בדיקות מיוחדות נוספות.
בדיקה גופנית שגרתית של הראש והצוואר תכלול התבוננות, בדיקה קלינית (למשל מישוש), וזיהוי סטיות תפקודיות ותחושתיות מהנורמה. אני מחפש אסימטריה בפנים, שינוי בצבע וסטייה או הגבלה של פתיחת הפה. אנו ממששים את קשריות הלימפה הצוואריות והתת-לסתיות, בלוטות רוק, שרירי הלעיסה והצוואר, את ה- TMJ ומזהים כל חריגה במרקם, בניידות, תנועתיות או רגישות. כמו כן אבצע בדיקה שגרתית ובסיסית של תפקוד עצבים קרניאלים. בדיקה תוך-פה לחיפוש מקורות אפשריים לכאב, למשל נגעים ברירית או כיבים, עששת, שחיקת שיניים.
בדיקות מיוחדות
אני עשוי לבקש מספר בדיקות נוספות, בנוסף לבדיקה הגופנית השגרתית, כדי לאשר או להפריך את האבחנה המשוערת. ייתכן שאצטרך להפנות אותך לבדיקות דם, או לבדיקות רפואיות שגרתיות אחרות. במהלך הבדיקה הקלינית אשתמש בטכניקות פשוטות באמצעות גירויי קור, לחץ או חום לשיניים, פנים וצוואר. צילומי רנטגן ואמצעי הדמיה אחרים הם עדיין ללא ספק בדיקות העזר השימושיות ביותר. אלה כוללים את צילומי השיניים הפשוטים, (צילום נשך או פרי-אפיקלי, צילום פנורמי) וטכניקות הדמיה מתוחכמות יותר כגון Medical Computed Tomography CT), Cone Beam Computed Tomography (CBCT)) או הדמיית תהודה מגנטית (MRI), עם או ללא חומר ניגוד או האדרה. האינדיקציה אם לבחור בהדמיית CBCT או MRI עשויה להיות תלויה בשיקולים קליניים. לעיתים אבקש השלמת מידע מהרופא המשפחה שיכולה לסייע.
אפשרויות טיפול
אנחנו רחוקים מטיפול מיטבי בחולים וחלק מהתרופות הטובות ביותר יעניקו הקלה משמעותית רק לחלק מהחולים, חלקם עם תופעות לוואי מטרידות. לפיכך, מטופלים רבים מתעניינים ברפואה משלימה ואלטרנטיבית (Complimentary and Alternative Medicine-CAM). ידוע שאנשים עם כאב מחפשים באופן פעיל מטפלים ב-CAM באופן עצמאי, ולצערי לעתים קרובות לא מדווחים על כך לרופא המטפל שלהם. אני מאמין שיש קבוצת מטופלים שירוויחו משיטות CAM וחשוב לדון יחד באפשרויות אלו כאשר CAM היא הבחירה שלך. עקב גישה זו למדתי דיקור סיני (אקופונקטורה) כחלק מאפשרויות הטיפול הסטנדרטיות שלי, כאשר אני מאמין שיועיל.
מהן השיטות הנפוצות שאנחנו משלבים בטיפול כאה פני וראש?
1. תרופות
2. פיזיוטרפיה
3. פסיכוטראפיה
7. אקופונקטורה
8. שיטות משלימות- היפנוזה, מדיטציה
גוף ונפש
אנו מודעים לכך שמטופלים עם כאב לא מאובחן עשויים להיות מודאגים במיוחד שיש להם סרטן, או מחלה מאיימת אחרת. למרות שזה מאוד לא סביר, אבטיח שאלו ישללו מהאבחנה שלך. הדאגה שלך היא טבעית ומשקפת את הקשר הידוע בין כאב למצוקה פסיכולוגית.
לכאב, ובמיוחד לכאב כרוני, יש השפעות הרסניות על הרווחה שלך, הקשורות לעתים קרובות למנגנונים פסיכולוגים. לעתים קרובות אני רואה מטופלים נאבקים פיזית ורגשית עם כאב חמור המנטרל אותם מתפקוד רגיל. לכן שום אבחון וטיפול בכאב פנים וראש אינו שלם ללא הבנת הזרמים הרגשיים שלו והיכרות מעמיקה עם ההיבטים הפסיכולוגיים ואפשרויות הטיפול.
כאב פנים וראש מתמשך קשור לעתים קרובות לדיכאון מוגבר; פגיעה בביצועים החברתיים וירידה באיכות החיים. לפיכך, חולי כאב פנים וראש כרוניים מפתחים דפוסי התנהגות בלתי מסתגלים או מחלה שהם גורמים חשובים המשפיעים על ניהולם ועל הפרוגנוזה שלהם. לכן יש צורך בדיונים פתוחים וכנים בינינו כדי שנוכל להבין אותך כפרט, את הכאב שאת/ה סובל/ת ואת ההשפעות על חיי היומיום שלך. לעתים קרובות, בגלל המורכבות והמגוון של גורמים גופניים/ביולוגים ומעורבות מרכיבים פסיכולוגים, אנו עשויים להחליט יחד להפנות אותך להערכה וטיפול פסיכולוגי. זה הוכח כמשפר את תוצאות הטיפול בכאב כרוני. למשל טיפול קוגניטיבי התנהגותי (Cognitive Behavioral Therapy - CBT) הוכח כטיפול יעיל במיוחד בכאב פנים וראש.
נסה להיות פתוח ככל האפשר לגבי הכאב שלך והסימנים, הסימפטומים ואירועי החיים הקשורים לכך שעשויים להיות חשובים ביותר באבחון מדויק.
שטיפת מפרק
סד לשיניים (אקריל שקוף)
זריקת לנקודת הדק בשריר המסטר
